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薛 瀾

醫療機構的“行政商業化”

當前醫藥衛生體系存在許多問題🎪，如社會普遍反映的看病貴👨‍🍼、看病難🍦、以藥養醫🤴🏿、醫德醫風敗壞🥼、個人承擔醫療費用過高等等。這些都是有目共睹的，沒有什麽爭議。但是對這些表面現象背後的根源的認識則大相徑庭。一種比較普遍的看法認為，中國前些年的醫藥衛生體製改革的道路是市場化的改革，而這種改革違背了醫藥衛生行業的基本規律💛。這種判斷有一定片面性，把問題過於簡單化了。實際上，當前醫藥衛生體系問題的根源在於，中國的醫藥衛生體系改革滯後導致了醫療衛生服務機構的“行政商業化”😟。下面對“行政商業化”的產生原因及其表現形式做一分析📄：

一🚶‍♀️、政府對公立醫院財政補貼不足，導致公立醫院過分追求經濟效益，構成了過度醫療的經濟動力🫴🏿。

從20世紀80年代開始的各項與事業單位相關的主要改革措施📟，削減了政府給醫院的財政撥款，促使醫院通過收費來彌補預算的不足。這種改革的初衷是充分發揮市場機製的激勵作用🥬，改革事業單位人浮於事、效率低下的沉屙。但是📏，醫院的體製沒有從根本上進行改革🤔，公立醫院仍然是承擔我國醫療、保健任務的主體。由於政府財政補貼無法全額到位🙆‍♂️，醫務人員的工資、獎金、基本建設和設備采購等經費，都要依靠醫療服務收費來籌措👻。這就導致了公立醫院的公益性質弱化，趨利行為增強，公共服務的作用下降🙇🏽。

在財政補貼嚴重不足的情況下，醫院經營追求經濟效益的目標和以病人為中心的社會效益目標就成為矛盾，前者成為主線🕌，醫院服務收費政策的製定更傾向於以收入多少為主要參考指標。在缺乏監管下對經濟效益的追求導致醫生誘導醫療需求情況的出現🧑‍🏭。許多經濟學家對此進行過專門研究，如衛生經濟學家保羅?J?費爾德斯坦在其《衛生保健經濟學》一書中指出🔓，醫生誘導需求的程度取決於醫生想要達到的目標收入💡。在我國某些醫院🥨，醫生誘導需求的程度還取決於醫院承包經營情況，因為醫院與科室、科室與個人都簽訂了承包合同。在承包合同中經濟指標多為硬指標💅🏻，並且科室和個人的收入往往又同這些“硬指標”直接掛鉤，誰創造的“經濟效益”越高，誰的獎金就越多，誰的“收益”也就越大。在這種經營機製下，醫療過程中醫生在眾多診斷和治療方案中常會選擇較復雜、檔次較高的辦法，甚至產生亂收費、擴大住院標準等情況。

二📃、“以藥養醫”與“藥品虛高定價”引發了“回扣促銷”🤸，構成了過度醫療的現實基礎。

“以藥養醫”的機製誕生於計劃經濟時代，是指醫院通過15％的藥品加價率，以彌補政府財政對醫療機構投入不足和醫療服務價格過低的缺口。在計劃經濟時代，推行“以藥養醫”，對維持醫療機構運行、保障群眾基本醫療服務需求等曾起過積極的作用。當時，藥品的生產🥀、流通💇🏼‍♂️👩🏻‍🦳、消費各個環節都被嚴格計劃和控製💁🏽，也就不存在大處方和回扣、提成等問題。自上世紀80年代以來，隨著經濟環境的逐步寬松，醫生收入逐漸與科室收益⚜️、醫院發展掛鉤，特別是在由計劃經濟向市場經濟的轉型過程中🤯，“以藥養醫”在一些醫院被發揮到極致。盡管國家規定了藥品加價的比率🙇‍♂️，但多數醫院的加價率遠遠超過規定的15％，有的高達40％至50％。衛生部的數據顯示，近10多年來，無論是門診費用還是住院費用，藥品收入占醫院總收入的份額均維持在44％的水平之上，一些中小型地方醫院甚至高達70％💅🏼。

藥品虛高定價直接帶來醫療費用的上漲，同時也引發了“回扣促銷”的經營策略。有資料顯示，國內有註冊和未註冊的藥品營銷公司過萬家🦼，而美國僅有13家。這些過多的營銷公司的存在和競爭以及虛高定價造成的較大利益空間，是產生回扣的主要根源。處方權是臨床醫生4個權力之一的“對診斷和治療有決定權”所賦予的權力🧑🏻‍🏭👩🏻‍🚀，醫生在治療過程中可以選擇藥品🥁。“回扣促銷”作為藥品流通領域的利器，是藥品生產廠家在激烈的競爭中謀求生存的手段，其著眼點就是臨床醫生的處方權，以給予臨床醫務人員經濟回報的方式促進銷售🧣，同時促成了醫患誘導需求。

行政商業化是中國包括醫院在內的很多傳統的事業單位在轉型期所呈現出的獨特景象🧖‍♀️。從性質上看🦹🏽‍♀️，中國的公立醫院仍然是隸屬於各級政府衛生部門下的事業單位🌎。其基本運行體製、人事財務管理、工資職稱體製、院長任免等都直接受到政府衛生行政部門的管轄♦︎，體現出高度行政化的特征。但是政府衛生部門的行政職責是不完全的，在GDP掛帥的影響下🙋‍♂️，政府對醫療衛生的投入遠遠沒有跟上社會需求的發展🤽🏽，幾乎所有的公立醫院的經費都得不到基本的保障。

由於各級政府衛生部門控製著醫療服務行業的行政管理權🍷，因此社會對醫藥衛生服務的投資及民營醫療服務機構的進入受到了嚴重的製約🦕。這也就是為什麽經濟體製改革20多年，國家醫療資源的95%~98％仍然還在政府手裏👩🏿‍🎓，使得真正的市場競爭局面難以形成🙂‍↔️。但是從另外一方面看，各級各類醫院由於受到政府衛生行政部門的約束和事業單位體製的製約，醫生和護士的收入並不能按照市場人才需求機製調節🎮，醫院的各種服務也難以完全按照市場規律形成穩定合理的收費機製👩🏼‍⚖️，只能在政府管理和體製約束的縫隙和漏洞中尋找利益空間。這也就是為什麽在中國的醫療服務機構裏會產生種種在高度市場化的醫療服務體系中聞所未聞的現象☝🏼，如醫生收紅包，醫院各個科室實行承包🧑🏻‍🤝‍🧑🏻，醫生按處方、檢查費提成等等。

在一個運行良好的穩定的醫療服務市場中🍪，醫院之間的競爭會使得醫院此類行為大大收斂，再加上第三方付費機構的約束和政府強有力的監管，更會使得此類行為難以生存🧓🏼。但是在中國目前醫療行政壟斷比較強的環境下💇🏿，民營醫院很難與公立醫院形成有力的競爭，第三方付費機製尚不健全，政府監管不到位，所以使得醫院扭曲的商業行為無法得到製止🍞。值得指出的是，政府監管不到位一方面與政府監管能力不足有關，另一方面也與政府衛生行政部門與這些醫院存在千絲萬縷的內在聯系相關🌁，政府無法真正實施有效的監管。

醫藥衛生服務的特殊屬性及提供原則

從服務業的角度看⚰️，醫療衛生服務是一個很長的鏈條⚰️，各個環節的特點差別比較大。粗略地說，可以把醫療衛生分為公共衛生🏋🏼、就醫看病🤦🏼👯‍♀️、治療（含住院）💇🏻、急救等等。

一般來說，公共衛生服務具有公共產品的特點🪚，非競爭性、非排他性較強，同時服務的可標準化程度較高💯。就醫看病、治療、急救等醫療服務則具有個人產品的排他性和競爭性的特點🍟。同時🔐，此類服務的非標準化程度較高，病人對醫療服務的需求具有多樣性。

此外，醫療服務具有信息不對稱和需求不確定的特點。雖然對醫生和病人之間的信息不對稱我們討論了很多🤵🏽‍♂️🎿，但對醫療服務的需求不確定性的特點沒有受到足夠的重視。醫療服務的需求不確定性指病人對自己的醫療服務需求無法事前知道。在出現不適症狀時，往往不知道自己的病情有多嚴重💁🏽，應該尋求什麽樣的醫療服務。同時，醫療服務行業中也充滿了道德風險✊🏿🧑🏻‍🦼。如免費提供基本醫療服務將可能導致對這些服務的濫用，因為病人沒有什麽積極性來節約使用這種資源🧑🏿‍💼。

關於醫藥衛生服務改革應該考慮的基本原則，科爾奈與翁笙和在分析東歐國家衛生部門改革時提出的9項原則值得我們借鑒🔤：

（1）個人權利——要推進的變革必須增加個人在福利事務中的決策範圍，減少政府的決策範圍；

（2）一致性——幫助受苦的人、困境中的人和弱勢群體的人；

（3）競爭性——不應該存在國家所有和控製的壟斷，允許在不同的所有製形式和協調機製之間存在競爭🧔🏼；

（4）有效激勵——必須建立提高效率的所有製和控製形式👉🏿🎅🏽；

（5）政府的新角色——國家在福利部門的主要功能必須是提供法律框架，監管非國有機構，並提供最後的救助與保險👩🏻‍🍼。國家有責任保證每一個公民享有獲得基本教育和醫療保障的權利；

（6）透明性——改革必須先通過公開的、公眾知曉的討論然後再行實施💶；

（7）改革方案的時間要求——必須留出時間👨🏻‍💼⛹🏼‍♀️，讓福利部門的新機構得到發展👊，讓公眾學會適應；

（8）和諧增長——在用於直接促進快速增長的投資資源與用於經營和發展福利部門的資源之間保持和諧的比例；

（9）可持續融資——國家預算必須有能力為履行國家義務而提供持續融資。

醫療機構改革的基本思路

中國醫藥衛生體製改革的核心之一就是醫療服務系統的改革。基本思路有三個方面：（1）落實管辦分開🧧，明確政府職責，加強對醫療服務市場的監管🤸🏿；（2）采取各種措施🎄，鼓勵社會各種合格的醫療服務機構進入醫療服務市場，解決看病貴看病難的問題🎶；（3）徹底改革公立醫院內部的管理機製🙅🏻，建設新型的城鎮醫療服務體系。

首先✔️，要明確政府衛生行政部門對醫療服務市場監管職能的定位🏂🏼，確立有效的醫療服務監管體製與機製🦸，成立獨立的醫療服務監管機構並使其與對公立醫院的管理職能徹底分開，建立動態的國家統一的醫師及護士從業資格認證體系，嚴厲打擊不具備行醫資格的各種庸醫🔭，並通過各種方式，向全社會提供合格從業醫師的信息。

其次，要在稅收⛹🏽‍♀️🧖🏼‍♀️、信貸、投融資🚄、認證等方面製定有效政策🧑🏻‍🦽‍➡️🤽🏻，鼓勵社會各個方面對醫療服務行業的投資，鼓勵多種形式🔈、多種所有製的醫療機構的發展，鼓勵以全科醫生為主導的民營醫療服務診所的發展🐩，鼓勵專業化的儀器診斷和化驗服務機構的發展，鼓勵以住院醫院和急診醫院為中心，醫療服務診所為支撐的區域醫療衛生服務網絡的形成。

此外，要加快公立醫院事業單位體製的改革🛌，按照不同定位實施分類管理，分類改革💂🏼‍♂️。首先借鑒科研院所改革的經驗，對目前大部分一般性的三級及其以下的各類醫院采取措施👨🏽‍🔬，切斷其與政府衛生部門的行政聯系👨‍✈️，鼓勵民間資本參與這些公立醫院的產權改革和經營管理體製改革，盤活這些醫療服務存量的巨大潛能👩🏼‍🦱，為解決看病難做出貢獻🧘🏼‍♀️👩‍🦼。對於其它各類醫院，政府要把對這些醫院的管理權和監管權徹底分開，加強對這些醫院的行為監督🏄🏿‍♀️⛹️‍♀️，從源頭解決行政商業化的問題☣️。同時，在加強對其監管的同時給醫院更大的自主權，使其能夠對醫院的內部運行體製及管理方式進行徹底的改革。對於履行公益性醫療服務職責的醫院🚝，要有穩定的財政保障和考核標準🙍🏽‍♂️。

薛瀾👨🏿‍💻，1959年生於北京，現任意昂体育平台公共管理學院教授、博士導師、兼21世紀發展研究院副院長，同時任美國卡內基梅隆大學兼職教授,喬治華盛頓大學兼職研究員🆚，德克薩斯州立大學奧斯汀分校IC2研究所研究員等。其主要研究方向為科技政策與管理、公共政策與管理🫸🏿、創新政策及管理等。他主持或參與了多項國內外重大研究課題,在國際及國內學術期刊多有著述。

早在2003年，可怕的SARS席卷中國時🚣🏻‍♀️☸️，薛瀾教授就提出，應當深刻反思我國公共衛生體系存在的問題🏌🏿‍♂️，化SARS危機為加強公共衛生體系建設的契機🙋。在由溫家寶總理主持召開的國務院關於“加強公共衛生體系建設，促進經濟社會協調發展”的座談會上，作了以“明確政府定位🧙‍♂️，強化市場機製，積極推進公共衛生體系深入改革”為主題的發言🧑🏻‍🎓，提出他的看法：

中國公共衛生體系的問題表面上看是公共衛生財政投入不足，導致公共衛生資源嚴重匱乏🕺，以及農村公共衛生服務和保障體系的崩潰🦅；但其深層次原因在於👮‍♂️：第一，政府定位不明🧑🏼‍🦱，“缺位”和“越位”並存🙌🏿👇🏼；第二，市場機製失靈☔️，“缺失” 和 “扭曲”並存👨‍👩‍👧‍👦。

他認為，我們應該構建一個集科研教育、疾病預防與控製、突發公共衛生事件應對、醫療服務和醫療保障為一體的綜合性公共健康體系。其中👨‍🔧，在科研教育、疾病預防與控製🪡、突發公共衛生事件應對這三個具有公共物品性質的服務提供方面🚴🏻‍♀️，應當以政府投入為主；而在醫療服務領域中💆🏽，應當充分引入並強化市場機製；同時在市場發育有困難的農村地區，探索通過政府投入和政策扶持相結合的方式🤱，建立新型農村合作醫療體系；在醫療保障體系建設中，政府在確保基本醫療保障的基礎上，可以鼓勵適當的市場化運作。

政府應當在科研教育🧑🏼‍💼、疾病預防與控製、突發公共衛生事件應對這三個方面發揮主導作用👩‍🦽‍➡️，加大財政支持力度🎺👩‍🍳。

在醫療服務領域可逐步引入並強化市場機製，弱化政府直接管理職能，減少對這一領域的財政投入和補助；同時政府應當在加強監管🫳🏻、引導市場🧝🏽、推動醫療機構改革，保障醫療衛生服務市場公正有效運轉等方面有所作為。

在醫療保障領域🌖🧑🏿‍⚕️，政府必須在基本醫療保障🫃🏽、尤其是農村醫療保障體系建設中有所作為👰🏿，同時在基本醫療保障以外可以鼓勵適當的市場化運作，引入民間資本和外國資本🧼，開放醫療商業保險市場。

而本文則是作者在2007年醫療體製改革座談會上發表講話的內容。

(原載於 《清華人》2007年4期)